逝者之书（出书版） 第14节

  有了孩子以后，夏晓曦夫妇很久没有参加过这样的party了。今天，孩子被送去了夏晓曦的父母家，夏晓曦夫妇像是甩掉了一个大包袱，顿时浑身放松了下来。
  精神上的放松，也让夏晓曦夫妇放肆了起来。在他们的印象中，今天晚上应该是他们这辈子喝酒最多的一次了。白酒、啤酒、红酒……算是一次性喝了个够。
  夫妻俩是被朋友开车送回家的，到小区门口的时候，夏晓曦早已没有了意识。丈夫也已经烂醉如泥，只能强撑着把夏晓曦扶进了电梯。
  至于他们是怎么进的家门，又如何东倒西歪地睡在了客厅的沙发上，丈夫已经完全记不清楚了。
  夜深人静的时候，丈夫被尿憋醒了，费力地从沙发上支撑着坐了起来。他挠了挠头，头痛欲裂。四周伸手不见五指，看来正是深夜。丈夫颤颤巍巍地站了起来，拖着脚步，向卫生间摸索着走去。
  嘭的一声，丈夫的脚尖结结实实地踢在了什么东西上面，伴随着的，是夏晓曦的一声低沉的“哎哟”。
  “你怎么躺在地上？”丈夫蹲下来，发现夏晓曦正躺在地上哼哼。
  “你没事吧？”丈夫关切地把夏晓曦挪到了床上。还好，只是轻轻地踢了一脚，应该问题不大，他这样想着。
  上完了洗手间，丈夫打开了灯，见夏晓曦仍然在酣睡，于是便在她身边躺下，继续睡去。
  直到第二天日上三竿，丈夫才从酒精的麻醉中清醒了过来。他舒服地伸了个懒腰，伸手去推身边的夏晓曦。
  这一推不要紧，夏晓曦僵硬的身躯，还有她惨白的面庞，把丈夫吓得直接坐到了地上。此时的夏晓曦已经全身冰冷，哪里还有一点气息？
  “我们真的不该喝那么多酒的。”丈夫和夏晓曦的父母在解剖室外哭作一团。
  解剖室内的聂之轩和小白正在检验夏晓曦的尸体。
  “尸斑浅淡，面色苍白。”小白悄悄地和聂之轩说，“怎么不太像是酒精中毒死亡的尸体征象啊？”
  聂之轩点了点头，指着夏晓曦右上腹部的一处皮下出血说：“这里有一处皮下出血，虽然轻微，但有可能就是致死的原因。”
  “刚才那男的说，晚上看不见，所以踢了她一脚。”小白说，“就那么轻轻的一脚，能踢死人？不太可能吧？”
  “一切皆有可能。”聂之轩和小白拿起手术刀，联合打开了夏晓曦的胸腹腔。
  夏晓曦的腹腔里满满都是血液，甚至把大网膜都给浸染成了红色。
  “真的是外伤？”小白怀疑地说。
  聂之轩慢慢地把夏晓曦腹腔内的积血清理干净，仔细检查起每一个腹腔脏器。很快，聂之轩就在夏晓曦的肝脏上面找到了一个破裂口。
  “肝脏破裂。”聂之轩一边说，一边掀起尸体的腹腔皮肤，和肝脏的破裂口位置进行比对，“和皮肤上的局限性皮下出血的位置是完全对应的。”
  “也就是说，夏晓曦真的是被那轻轻一脚给踢死的？”小白说，“这实在是太难以置信了。”
  “想知道是什么原因吗？”聂之轩说，“我来说给你听。”
  案情x剖析
  腹部损伤死
  众所周知，我们人体的腹腔内的脏器，要比胸腔内的脏器多，而且也都非常重要。除了质地柔软的空腔脏器——胃和肠以外，还有肝脏、脾脏、肾脏和胰腺。
  一、钝性作用
  腹部钝性损伤致死中，最为常见的，就是肝脏和脾脏的破裂。因为这两个脏器的体积大、质地脆，而且活动的余地小，虽然大部分有肋骨的保护，但还是容易受伤。
  有同学要问了，人体应该是个极为合理、神奇的结构，既然腹腔也有这么多重要的、容易破裂致命的脏器，为什么没有进化到腹部也有骨骼的保护呢？这样缺乏保护的腹腔，是该有多危险啊！
  其实这是杞人忧天了，并不是只在有骨骼保护的情况下，才是安全的。腹腔必须能够充分运动才能保证呼吸，腹腔容量必须能够发生变化才能保证我们吃得太撑也不会“骨折”。所以腹部进化得没有骨骼保护才是合理的。但是，我们的腹部脏器是怎么受保护的呢？其实，当腹部受到钝性外力作用的时候，我们腹壁的肌肉会发生反射性收缩，收缩的肌肉十分坚硬，保护我们腹腔的脏器自然是不成问题了。
  可是，一旦在酒精或者药物的影响之下，人的意识丧失了，腹壁肌肉就松弛了，这种肌肉反射性收缩保护的作用也就消失了。在这种情况下，腹腔脏器缺乏保护，是很容易因为并不太重的外力导致破裂、出血，甚至引起死亡的。
  当然，即便是在意识清楚，肌肉反射性收缩存在的情况下，遭受到巨大的暴力，一样可以导致肝脏、脾脏的破裂。比如，在高坠案件中，巨大的撞击或震荡作用，足以导致质地很脆的肝脏和脾脏破裂。
  相对于肝脏和脾脏，肾脏则要好得多。肾脏位于腹腔后面，表面有纤维被膜、脂肪层的包裹，后面上半部分也有肋骨的保护，直接受伤的机会要小很多。可是，在巨大的直接暴力下，比如车辆的撞击和碾压，也是可能造成肾脏破裂出血的。
  相对于以上的实质性脏器，胃肠这种软质的空腔脏器受钝性暴力作用发生破裂的概率就很小了。不过，在饱食之后剧烈运动，受巨大挤压、撞击外力作用的时候，也是有可能导致破裂，继而引发腹膜炎，甚至导致死亡的。所以在饱食之后，运动量是要限制的。
  钝性损伤导致腹腔脏器破裂、出血致死的案例并不难判断。根据在皮肤上发现外力的痕迹，对应部位的脏器破裂，就可以轻而易举地定案了。不过，法医还要注意发现腹腔脏器的异常性状，以明确行为人的责任。
  比如在一起殴打案件中，行为人只是打了受害人的左腹部一拳，受害人就死了。法医检验的时候，发现死者的脾脏是一种病态的脾脏，比一般人的要大，外凸超出了肋骨的保护范围，而且比正常人的脾脏更加脆弱。在这种案件中，法医就要把疾病和外力的作用都表述清楚，以明确行为人所应该承担的那部分责任。
  二、锐性作用或火器伤害
  不管是有肋骨保护的胸腔还是有肌肉保护的腹腔，在遇见锐器或火器伤害的时候，这些保护都会显得苍白无力。锐器和火器导致的穿透性损伤，极容易导致脏器的破裂、出血，甚至导致人体的死亡。
  除我们都知道的非常重要的肝、脾、肾以外，位于腹腔深部的胰腺也是一个非常重要的器官。胰腺遭受穿透性损伤时，除了出血性休克，还有可能导致胰腺炎而发生死亡。
  胃肠的穿透性损伤虽然一般不会造成大量的出血而导致瞬间死亡，但胃肠内容物溢出后引起腹膜炎，这也是致命的。另外，腹腔深部的腹主动脉、下腔静脉等大血管被穿透，也是可以瞬间引起失血性休克而导致死亡的。
  但是，我们的腹腔内大部分还是被胃肠占据的，胃肠被穿透性损伤作用后，立即导致死亡的概率还是不太大的。这也解释了为什么警察和歹徒搏斗，被刺伤后，肠管都流出了体外，依旧能把歹徒制服，最终警察经医院治疗后康复。这样的情况，就是警察幸运地没有被伤及重要的血管和脏器。
  自救x小剧场
  聂之轩：“小白，你刚刚吃完午饭，就在这里转呼啦圈，你知道这是很危险的吗？”
  小白：“中午吃多了，师父，你又该嫌弃我的八块腹肌不明显了，我要消耗一下卡路里。”
  聂之轩：“你知道吗？曾经有一个小孩子就是在饱食后转呼啦圈，导致肠破裂，最后得腹膜炎死的。”
  小白：“啊！师父！你又救了我一命！”
  聂之轩：“曾经有网友质疑，为什么肝脏破裂、脾脏摘除被鉴定为重伤，而看起来不那么重要的肠道全层破裂，须手术治疗的，也被鉴定为重伤？”
  小白：“因为肠子破了，也是可以致命的，对吗？”
  聂之轩：“肠破裂可继发腹膜炎，如果不及时进行正确治疗，一样危及生命啊。所以，消耗卡路里归消耗卡路里，但饱食后可不能剧烈运动啊。”
  第22章 第二十二案 堵住的肺
  “自己的女儿不过就是腿骨折，怎么会过几天就死了呢？”
  夏晓曦练习跆拳道已经三年了，她一直认为这是一项最好的减肥和强身健体的运动。所以，这三年来，她不懈练习，渐渐地爱上了这项运动。
  夏晓曦不仅每周会去跆拳道馆练习两次，而且平时也会和亲朋好友炫耀自己的“武技”。这一天上午，夏晓曦给自己的姐妹表演下劈，可没想到劈下来的时候，脚跟撞击到了水泥台阶。因为用力过猛，只听“咔嚓”一声，夏晓曦的小腿胫骨、腓骨双双骨折。小腿失去了骨骼的支撑，形成了一个“假关节”。场面惨不忍睹，夏晓曦也顿时因为剧烈疼痛而倒地翻滚。夏晓曦的姐妹几乎被吓傻了，赶紧打了120请求救助。
  经过医院诊断，夏晓曦是右腿胫腓骨粉碎性骨折。医院对夏晓曦的右腿进行了手术切开内固定术，术后进行了石膏外固定。
  按照医院的要求，夏晓曦在恢复过程中是需要持续治疗的，但是夏晓曦是一个非常刚愎自用的人。既然已经都固定好了，还要继续住院，那不是浪费钱吗？在夏晓曦的反复要求之下，医院同意她出院回家休养。
  夏晓曦的丈夫很心疼她，要求她必须卧床休养，自己承担了全部的家务活。时间一点点过去，不知不觉就已经半个月了。夏晓曦最开始的疼感已经慢慢消失，内心也随之躁动了起来。
  “我要下去走走了。”夏晓曦向丈夫提了意见。
  “不行。”丈夫说，“伤筋动骨一百天，还没好呢。”
  “我已经不疼了，我觉得我能走了。”夏晓曦说。
  丈夫知道自己拗不过执拗的夏晓曦，只能顺着她的性子来了。
  夏晓曦高兴地跳下床，已经半个月没有下床了，她感觉自己又能重新跑起来了。可能是年轻恢复得快，夏晓曦甚至可以在没有帮助的情况下，自行行走了。
  “‘水逆’过去了吗？”夏晓曦兴奋地问自己。
  可是，没运动一会儿，夏晓曦突然觉得自己不太对劲。
  在她的丈夫看来，夏晓曦突然坐在了凳子上，瞪着双眼，一副惊恐的表情。
  “你怎么了？”丈夫吓坏了。
  夏晓曦此时已经不能说话了，出现了明显的呼吸困难的表现，并且咳出来两口血。不一会儿夏晓曦就晕厥了。
  丈夫吓傻了，颤抖着拨通了120。
  可惜的是，在医生抵达的时候，夏晓曦早已没有了生命体征。
  自己的女儿不过就是摔断了腿，怎么会死亡呢？夏父、夏母悲痛欲绝，也绝对不相信夏晓曦丈夫的话，执意报了案。
  聂之轩在现场勘查和尸表检验以后，询问了夏晓曦死亡之前的过程，基本上心里有数了。但是鉴于死者父母的坚决要求，聂之轩还是对尸体进行了解剖检验。
  因为有了前期的预估，法医的尸检工作做得很有针对性。他们对夏晓曦的心脏进行了原位剪开，从右心室剪到肺动脉，果真不出所料，在肺动脉的根部发现了栓子。
  既然发现了栓子，聂之轩之前的推测基本已经得到了印证。但是为了使证据更加充分，聂之轩对夏晓曦的右腿也进行了解剖。从她的髂静脉开始，一直往下剪，终于找到了一条长长的堵塞了静脉的血栓。
  证据充分，法医出具了“下肢损伤形成血栓导致肺血栓栓塞死亡”的结论。
  夏晓曦死于一场意外。
  案情x剖析
  肺栓塞死
  这是一种比较特殊、发生概率不大的死亡方式。它被法医们称为肺栓塞死。
  肺栓塞（pulmonary embolism，pe），也称肺动脉栓塞，是由内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床表现和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞是最常见的肺栓塞类型，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，上述的案例就是肺血栓栓塞。
  肺血栓栓塞有很多种成因，但是比较常见的就是在肢体损伤，尤其是下肢损伤后，深静脉内膜损伤，导致血液堆积。同时，因为自身血液高凝状态，加之长期卧床，血流动力学发生改变，最终在深静脉形成血栓栓子。在血栓栓子形成到一定程度后，如若因为突然运动等因素导致栓子的部分脱落，栓子会随血液流回心脏，栓塞肺动脉而导致呼吸困难、咯血、晕厥等一系列症状，严重的可以导致猝死。
  判定这种死因，要有三个重要的因素支撑：一是深静脉的内膜损伤，二是自身原因导致的血液高凝状态，三是血流动力学发生变化。因此，肺血栓栓塞的发生，不仅要有外部条件，还要有内部条件，它的发生是一种小概率事件。所以有肢体骨折的同学们不必过分担心，只要在医生的指导下治疗，并没那么容易出现肺血栓栓塞。
  在肺栓塞的定义中我们说到，肺血栓栓塞是肺栓塞主要的类型，在法医学实践中也会遇到很多其他的栓塞类型。
  比如，以前有两部大热的电视剧，一部是《芈月传》，另一部是《大秦帝国》。这两部电视剧里都提到了一段故事：秦武王嬴荡举鼎身亡。秦武王究竟为何会死亡呢？电视剧里没有交代清楚。
  根据史书记载，故事发生在秦武王四年（前307年）八月的一天，当天秦武王与孟说比赛举“龙文赤鼎”，结果秦武王失手，导致两眼出血，胫骨折断。到了晚上，他就气绝而亡，年仅23岁。
  从这个故事可以得知，秦武王当时非常年轻，死亡的原因是胫骨折断，死亡的时间不是当时，也不是过了好多天，而是当天晚上。
  我们知道，即便以当时的医疗技术，胫骨骨折也不至于让人在几个时辰之内就气绝身亡。所以，我认为，他的死亡原因可能就是现代法医所说的“肺动脉脂肪栓塞”。
  和我们这期的案例一样，死因也是肺栓塞，只是栓子不同而已。我们这期的案例中，当事人自身形成了血栓，血栓脱落后导致肺栓塞而死亡，这是需要一定时间和条件的。而秦武王之死，是发生在几个时辰之内的，没有足够的时间去形成血栓，所以他的死因是胫骨折断之后，深部静脉发生了破裂，富含脂肪组织的长骨骨折，然后骨髓内的脂肪入血，形成脂肪栓子，从而导致死亡。这种死亡的发作比肺血栓栓塞要快。
  脂肪栓塞不仅仅见于长骨骨折，有时其他创伤也会导致脂肪组织进入大的静脉，比如隆胸手术就有这个风险。
  和血栓栓塞、脂肪栓塞一样，空气栓塞有的时候也会在法医学实践中出现。医学生在进行动物实验的时候，有时会在兔子的耳缘静脉注射空气从而处死兔子。这个操作，其实就是人为地造成兔子的肺栓塞。
  肺栓塞这种死因比较隐蔽，如果不进行预判，法医就有可能漏检。这也是法医尸检之前要进行预判和准备的一个原因。
  在了解案情、尸表情况之后，法医会预判死者有可能死于肺栓塞。在解剖的过程中，如果考虑死者死于肺血栓栓塞，法医就会在原位剪开死者的心脏，这样更容易发现导致肺血栓栓塞的栓子。同时还要在有可能形成栓子的深静脉处进行解剖，从而找到血栓形成的源头。如果怀疑是空气栓塞，法医会进行“空气栓塞”实验，在解剖的时候观察死者右心内的气泡，从而确定死者的死因。
  自救x小剧场
  小白：“师父，这一期的安全课我来讲吧。”
  聂之轩：“好的，你说说看。”
  小白：“下肢骨折要注意肺栓塞，最好就预防一下不要下肢骨折，比如举鼎什么的就不要去做了。然后，万一骨折了，那就把如何防范肺栓塞交给医生吧。医生会教你怎么预防，遵医嘱就好了。”
  聂之轩：“……其实，你说的不错，似乎也只能这样了，只是举鼎这个有点夸张，你得能先找得到鼎才行。不过，并不是说只有下肢损伤后才会发生肺栓塞。坐长途汽车或者长途飞机的时候，又或是驾驶员长时间驾驶的情况下，也是有可能发生肺栓塞的。虽然是小概率，但是也应该有所预防。”
  小白：“知道了，知道了，如果是久坐的话，没事不妨站一站、动一动吧。”